Imię i nazwisko:

numer telefonu: e-mail:

Marka i model samochodu:

Rodzaj samochodu: osobowy dostawczy do 2 t. cieżarowy do 2 t. mikrobus cieżarowy pow. 2 t. inny

Dokładna pojemność silnika w ccm:

Wartość (proponowana suma ubezpieczenia) w zł:

Przebieg samochodu km:

Posiadane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe:

autoalarm immobiliser blokada skrzyni biegów

blokada kierownicy GPS inne

Lakier zwykły metalik

Wyposażenie dodatkowe (ponadstandardowe dla auta), wymienić i podać wartość

Samochód zakupiony: Polska Zagranica/sprowadzony

Miasto/Powiat: Gdańsk Sopot Gdynia Pruszcz Gd. Kartuzy Wejherowo Puck Nowy Dwór Gd. Kościerzyna Starogard Gd. Kod pocztowy

Płeć: Kobieta Mężczyzna; Wiek właściciela:

Od kiedy mamy wystawić AC, kiedy wygasa polisa (miesiąc rok)? 08.2010 09.2010 10.2010 11.2010 12.2010 01.2011 02.2011 03.2011 04.2011 05.2011 06.2011 07.2011 08.2011

Okres posiadania prawa jazdy w latach:

Rok produkcji samochodu: 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Data pierwszej rejestracji w Polsce: 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Rodzaj paliwa (zaznacz odpowiednie): Benzyna Diesel Gaz

Sposób użytkowania auta: prywatny firmowy TAXI Nauka jazdy Jazdy próbne Inne

Bezszkodowość w AC w latach:

Jeśli były szkody w AC o ostatnich 8 latach proszę podać ich rok:

Nazwa ostatniego ubezpieczyciela AC:

Nazwa aktualnego ubezpieczyciela dla polisy OC:

UWAGI:

NOWOŚĆ! Oferta dla klientów z całej Polski. Najtańsze na rynku ubezpieczenia direct. Sprawdź wysokość składki dla siebie i kup polisę. Kliknij tutaj.