Imię i nazwisko:

numer telefonu: e-mail:

Marka i typ samochodu:

Rodzaj samochodu: osobowy dostawczy do 2 t. cieżarowy do 2 t. mikrobus cieżarowy pow. 2 t. inny

Dokładna pojemność silnika w ccm:

Miasto/Powiat: Gdańsk Sopot Gdynia Pruszcz Gd. Kartuzy Wejherowo Puck Nowy Dwór Gd. Kościerzyna Starogard Gd. Kod pocztowy

Płeć: Kobieta Mężczyzna; Wiek właściciela:

Od kiedy mamy wystawić OC, kiedy wygasa polisa (miesiąc rok)? 07.2010 08.2010 09.2010 10.2010 11.2010 12.2010 01.2011 02.2011 03.2011 04.2011 05.2011 06.2011 07.2011

Okres posiadania prawa jazdy w latach:

Rok produkcji samochodu: 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Data pierwszej rejestracji w Polsce: 1988 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Rodzaj paliwa (zaznacz odpowiednie): Benzyna Diesel Gaz

Sposób użytkowania auta: prywatny firmowy TAXI Nauka jazdy Jazdy próbne Inne

Bezszkodowość w OC w latach:

Jeśli były szkody w OC o ostatnich 8 latach proszę podać ich rok:

Nazwa ostatniego ubezpieczyciela w OC:

UWAGI: